加拿大华人论坛 加拿大生活信息重病保险的索赔
在加拿大
相当多的人在考虑重病保险时, 一个影响决定的重要因素就是: 索赔时难吗?这样的心情不难理解, 一笔不菲的投资花出去了，如果最需要钱的关键时刻保险公司不赔那可是竹篮打水一场空。和人寿保险理赔条件的清晰明了不同，重病保险的理赔界定就没那么直白了。例如重病保险对“严重烧伤”的定义是“至少超过身体表面20%的三级烧伤”，那么这20%的比例是怎么确定出来的呢？的确，要弄清楚重病保险大约23种受保疾病每一个疾病的定义和索赔标准的细节，对于非医务背景的人士来说确非易事。顺便说一个小知识，对于保险公司来说，投资产品例如保本基金属于低风险项目，人寿和重病保险属于中等风险项目，而风险最高的项目是伤残保险。 首先大家要有信心的一点是，保险公司是靠信誉吃饭的，没有任何一家公司会设置障碍故意刁难客户。举个例子，客户在申请人寿保险时不抽烟，可几年后忽然生活习惯改变开始抽烟，保险公司也没辙，只能按不抽烟的保费收钱—要知道抽烟的保费比不抽烟的要贵60%左右。保险公司愿意这样吗？当然不愿意，但是受保人在签合同时确实不抽烟，而至于以后转而抽烟，合同条款并没有规定保费要相应变化。再有一旦消费者和保险公司发生法律纠纷，判决往往对保险公司不利。因为保险公司是公众眼里的盈利大户，对于保险合同有制定权和解释权，而受保人作为个体明显处于劣势，又不可能象保险公司那样对保险条款精通，所以法官审理时同情心会偏向消费者。可能很多人不知道，即使保险公司发现保险恶意欺诈（例如谎报死亡），他们往往也只是息事宁人，并不主动报案，因为他们即使赢了官司也不足以弥补付出的精力和律师费。所以大家可以有理由相信只要是合理的索赔是会得到相应的赔偿的。我们先看一组重病保险申请的数据：据某大保险公司2006年的数据，共有申请9,550宗，其中60%的以标准合同批准，25%的申请以修订合同形式批准，9%的被拒，还有5%的申请人自动放弃。就重病保险索赔来说，根据2006年慕尼黑再保险公司统计，70%的索赔是癌症，14%的是心肌梗塞，5%的是中风，其他的占11%。而在2006年加拿大的重病保险索赔中，只有33%的被据案例是由于疾病没有达到保险合同中的定义。所以和人寿保险不同，消费者在购买重病保险时一定要清楚什么情况下会赔，这样才不会造成索赔时才发现不在受保范围内的委屈。例如，重病保险要求受保人必须存活过确诊的前30天，而在保单生效的90天内确诊的癌症是不在索赔范围之内的；再比如只有扩散的、致命性癌症才在索赔范围，而一些早期发现并及时治愈的癌症不在索赔范围之内。还有，对于有些疾病大家要有基本常识，比如本文初提到的严重烧伤，医学界一般是根据伦德&布劳德烧伤图(Lund and Browder Buren Chart)来确定烧伤面积；再比如，中国人肝癌发病率是西方人的14倍，是因为中国人的乙肝携带者达到1亿人, 中国的慢性乙肝占全世界的34%，慢性丙肝占全世界的24%; 而在重病保险中的多发性硬化症(Multiple Sclerosis)是一种发生于中枢神经系统（脑部及脊髓）的疾病, 在美国北纬37度以北地区的人口发病率是37度以南的2倍；运动神经元疾病（Motor Neuron Disease）是一种进行性神经萎缩症，英国著名物理学家、《时间简史》作者霍金就是该病的受害者；而囊性纤维症(Cystic Fibrosis)是白种人常见的常染色体隐性遗传病，在新生儿发病比率是1/2,000，但在亚洲和非洲人种中非常罕见。 欧洲的重病保险起步早，市场也日臻成熟，比如在英国生前福利（Living Benefit, 包括重病保险、伤残保险和长期护理保险）的保费收入已占到整个保险收入的28%，而加拿大连10%都不到。由于索赔历史相对较长，所以欧洲重病保险自创立之初已经有了一些明显的变化，比如现在的重病保险合同保险公司是有权取消的(Cancellable)，而对于加拿大的消费者来说现在还没有这个问题。不过加拿大的重病保险业自1995年推出以来也历经了产品和价格的变化，例如已经有过5次不同幅度的保费涨价，均是由于索赔增加迫使保险公司上调保费，最近一次保费上涨是2005年初。在可以预见的将来，加拿大重病保险产品势必会有一些新的变化，例如增加新的疾病、更多的集体重病保险、返还本金选项可能撤销等。
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