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在加拿大

美国医疗保险以州为单位，保险代理人需要通过各州规定的保险课程学习和考试，通过考试后拿到州保险执照。代理人再和各个保险公司签约，代理各保险公司的产品。一般来讲，影响保费的因素有年龄和所生活的区域，加州58个County，被分成19个保险价格区。所以报价时需要客户的生日和加州居住地的邮编。加州医疗保险按照白金、金、银、铜四个计划等级，白金是最高等级，铜是最低等级。等级越高，生病看医生或住院时保险公司覆盖的费用比例越高，但相对保费也越贵；相对保险等级越低，生病看医生或住院时保险公司覆盖的费用比例就越低，但平时保费越便宜。大体上，白金计划保险公司一般可以覆盖到90%，金80%，银70%，铜60%。所以，买医疗保险遵循一个原则就是平时如果看医生不多，就买一个平时保费少一些的计划，比如铜或者银计划；如果平时看医生比较多，那还是买金或者白金计划比较好。而且每年在保险开放期时可以换下一年的保险！不管在哪个等级的计划，一些预防性检查都是包含在保险里，客户不需要额外支付费用，例如常规体检、怀孕后常规产科检查、小孩子常规儿科检查和疫苗。医疗保险按网络来分有：网络内和网络外两种，表现形式有PPO, HMO, EPO和POS。今天主要给大家介绍一下PPO和HMO这两种。这两种计划也是最为常见的医疗保险计划。它们的主要不同是：PPO不要求客户自己有家庭医生，允许客户可以选择自己熟悉的医生，去诊所或专家看病，不需要家庭医生的转介绍，而且PPO有网络内医生和网络外医生，在网络内看医生，客户出的费用少；在网络外看医生，客户出的费用相对要高一些，但保险公司还是会承担一部分费用，常见的PPO保险有蓝盾公司的PPO计划，Health Net公司的PPO计划。HMO要求客户有自己的家庭医生(PCP)，想去看其他的医生或专家时，需要自己的家庭医生出具转介绍信，家庭医生出具转介绍前一般会帮客户联系网络内的医生，并确保客户的保险会覆盖所要保障的内容。如果客户要去看HMO网络外医生，所有看病或者治疗费用都需要客户自己提掏腰包（急救除外），常见的HMO保险有凯撒公司HMO和蓝盾HMO。(凯撒公司是一个特别的存在，它既是医疗保险公司，同时也是一个集团医院，在加州，基本上每个城市都有一个凯撒医院。）以下是医保中经常出现的几个术语：Deductible：自付额。各个等级的自付额各有不同，例如凯撒铜计划的个人自付额是$6300，银计划的自付额是$4000，金计划和白金计划的自付额是$0。保险只有在客户付完自付额之后才会按照比例支付剩余的医疗费用。以铜计划为例，假如一张账单是$8000，那客户需要先支付完$6300，剩下的$1700，保险公司再按照60%的比例来承担，也就是$1020，剩下的$680，需要客户自己支付，也就是是说在这张$8000的账单中，保险公司出$1020，客户出$6980。OOP Max：一个日历年客户最大支付额。以上面的铜计划为例，它的个人OOP是$7800。意思是说一个客户在一个日历年付足$7800，剩下的在这个日历年中就不用再支付了，即使产生几十万的天价账单，也不需要额外支付。用上面$8000账单的例子做比较，客户已经支付了$6980，也就是如果再去看医生，按照自己出40%的比例把剩下的$820付完，总支付打到$7800以后，这个客户在这一个日历年看医生或住院就不用再支付额外费用。Copayment：又叫Co-pay，挂号费。一般的预防性检查是不用负挂号费，我们常见的预防性检查包括常规体检，孕妇产检和儿科常规检查。Copay不算入自付额(deductible)，但算在日历年的最大支付额度(OOP)里。各金属等级的计划挂号费各不相同，蓝盾的PPO铜计划家庭医生挂号费65块，但它的白金计划家庭医生挂号费只要15块。如果是要去看专科医生，挂号费更高。有客户会问到什么时候该付挂号费的问题。打个比方，如果你生病了，需要去看家庭医生，这个不算是常规的预防性检查，那这个时候去看医生需要付挂号费。如果某种疾病需要去看专科医生，那这个时候就需要付专科医生的挂号费。专科医生的挂号费要比家庭医生的挂号费要贵一点。如果医生有开药，这部分药钱需要额外支付。但美国的处方药相对比较便宜。(医药也是一个比较复杂的话题，如果要专门就药的价格来讲，可以讲几个小时。) 下一次会讲Cost Share客户需要承担的费用比例。Cost Share：又叫Co-insurance，客户需要承担的费用比例。如果有deductible，客户就需要先付完deductible，然后再按照比例和保险公司共同承担，在介绍保险等级的时候有提到不同等级的保险，客户的cost share百分比不同：铜计划客户承担40%；银计划30%；金计划20%；白金计划10%。一般情况下都是由医疗机构直接找保险公司让其支付他们该支付的部分，然后客户需要支付的部分，在保险公司支付完后，医疗机构再发一张账单给客户，告知其本次治疗总的费用，保险公司负责的费用以及客户自己需要支付的费用。除了以上提到的几个术语，还有以下几个术语可以了解一下：Office Visit 看家庭医生 Specialist Visit (有些公司叫Specialty Visit) 看专科医生 Outpatient service 门诊服务 Inpatient hospital care 住院治疗Urgent Care 紧急护理 (周末也会开门的门诊，家庭医生的诊所大部分周末都不开门，如果这时候找不到医生，但又不适合去医院的急诊，这时候就可以去Urgent Care)Emergency 医院急诊，适合拨打急救电话的情形医保申请分两种情况：一种是医疗保险开放期；另一种是特殊事件申请。先说第一种。美国医疗保险以一个日历年为单位，在这一个日历年中，如果对自己的保险不满意需要转换，就只有等到每年的医保开放期的时候来转换。在开放期内，申请人可以转换保险公司、转换医保金属等级、换医疗网络等。打个比方，如果一个客户目前用的是凯撒铜计划，平时这个客户不可以转换自己的保险，如果要换到蓝盾PPO白金计划，那就只有等到开放期才可以转换。如果有客户想下一年生孩子，那在保险开放期的时候可以考虑把保险等级买高一点，到时候生孩子自己出的费用比例比较少。一般开放期都是11月1号到12月15号，但加州一般会延长一段时间。加州今年医疗保险开放期是11月1号到明年1月31号，在这期间申请，保险生效号期分别为：11月1号到12月15号申请，保险生效期1月1号12月16号到1月15号申请，保险生效期2月1号1月16号到1月31号申请，保险生效日期3月1号再一种就是特殊事件申请(SEP)。如果没有在医保开放期申请保险，那么就只有通过特殊事件申请。1. 有哪些特殊事件：(我在下面列举比较常见的四种情形)小孩出生，加小孩保险结婚，加配偶的保险搬家：从外州/外国搬到加州失去团体保险2. 遵循60天内申请原则，也就是符合自特殊申请的日期开始算，之后60天内要提交申请，否则需要等到医保开放期才可以申请。加入从外国搬回加州定居，那么自如镜开始算60天之内需要提交申请，逾期没有申请就只有等到保险开放期的时候才能申请。3. 一般遵循15号原则，举例说明：5月15号到6月15号申请，保险7月1号生效；6月16号到7月15号申请，保险8月1号生效7月16号到8月15号申请，保险9月1号生效如果错过l开放期申请，也不符合特殊事件申请，那就只有等到下一年医保开放期的时候再申请了。4. 加州是强制医疗。一般在报税季节，保险公司会给客户寄一份保险证明，以证明客户在过去的一年哪些月份有购买保险。如果这一年没有医疗保险，下一年报税的时候会有罚款。5. 特殊申请时需要的个人资料：各保险公司所需要的加州居民证明文件大致包括以下材料：加州驾照银行账单水电煤账单信用卡账单租房合约以上就是了解加州医疗保险的大致内容。

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